4
THE THIRD WAY: THE PRINCIPLES OF CONTINUAL LEARNING AND EXPERIMENTATION (หลักการแห่งการเรียนรู้และการทดลองอย่างต่อเนื่อง)
Wหน้าต่อจาก First Way ที่จัดการ workflow จากซ้ายไปขวา และ Second Way ที่จัดการ feedback แบบรวดเร็วและต่อเนื่องจากขวากลับมาซ้าย Third Way จะโฟกัสที่การสร้างวัฒนธรรมแห่งการเรียนรู้และการทดลองอย่างต่อเนื่อง นี่คือหลักการที่ช่วยให้เกิดการสร้างองค์ความรู้ส่วนบุคคลอย่างต่อเนื่อง ซึ่งจะถูกเปลี่ยนเป็นองค์ความรู้ของทีมและองค์กรต่อไป
ในกระบวนการผลิตที่มีปัญหาด้านคุณภาพและความปลอดภัยในระดับระบบ งานมักถูกกำหนดและบังคับใช้อย่างตายตัว ตัวอย่างเช่น ที่โรงงาน GM Fremont ที่อธิบายไว้ในบทที่แล้ว พนักงานแทบไม่มีโอกาสที่จะนำการปรับปรุงและการเรียนรู้ไปรวมเข้ากับงานประจำของตน เพราะข้อเสนอแนะเพื่อการปรับปรุงมักจะ "ชนกำแพงแห่งความเฉยเมย" 1
ในสภาพแวดล้อมแบบนี้ มักจะมีวัฒนธรรมแห่งความกลัวและความไว้วางใจต่ำ โดยพนักงานที่ทำผิดถูกลงโทษ และคนที่เสนอแนะหรือชี้ปัญหาจะถูกมองว่าเป็นผู้แจ้งเบาะแสและผู้ก่อกวน เมื่อเกิดเหตุการณ์เช่นนี้ ฝ่ายบริหารกำลังกดดันและลงโทษการเรียนรู้และการปรับปรุง ซึ่งเป็นการตอกย้ำปัญหาด้านคุณภาพและความปลอดภัย
ในทางตรงกันข้าม กระบวนการผลิตที่ประสิทธิภาพสูงต้องการและส่งเสริมการเรียนรู้อย่างจริงจัง — แทนที่งานจะถูกกำหนดอย่างตายตัว ระบบการทำงานจะมีความยืดหยุ่น โดยพนักงานในสายการผลิตจะทำการทดลองในงานประจำของตนเพื่อสร้างการปรับปรุงใหม่ ๆ ซึ่งเกิดขึ้นได้จากการมีมาตรฐานการทำงานที่เข้มงวดและการบันทึกผลลัพธ์อย่างเป็นระบบ
ใน value stream ด้านเทคโนโลยี เป้าหมายของเราคือการสร้างวัฒนธรรมที่มีความไว้วางใจสูง ตอกย้ำว่าเราทุกคนเป็นผู้เรียนรู้ตลอดชีวิตที่ต้องกล้าที่จะเสี่ยงอย่างชาญฉลาดในงานประจำวันของเรา ด้วยการใช้แนวทางวิทยาศาสตร์ทั้งในการปรับปรุงกระบวนการและพัฒนาผลิตภัณฑ์ เราเรียนรู้จากความสำเร็จและความล้มเหลว ระบุว่าแนวคิดใดใช้ไม่ได้ผล และเสริมสร้างแนวคิดที่ใช้ได้ผล นอกจากนี้ การเรียนรู้ในระดับท้องถิ่นจะถูกเปลี่ยนเป็นการปรับปรุงในระดับองค์กรอย่างรวดเร็ว เพื่อให้เทคนิคและแนวปฏิบัติใหม่ ๆ ที่ปรับปรุง value stream ด้านเทคโนโลยีในพื้นที่หนึ่งสามารถถูกนำไปใช้โดยทั้งองค์กรได้
Continuous Learning (การเรียนรู้อย่างต่อเนื่อง)
การเรียนรู้และการทดลองอย่างต่อเนื่องไม่ได้แค่ช่วยปรับปรุงประสิทธิภาพของระบบของเราเท่านั้น แนวปฏิบัติเหล่านี้ยังสร้างสถานที่ทำงานที่สร้างแรงบันดาลใจและคุ้มค่า ซึ่งเราตื่นเต้นที่จะได้ทำงานและร่วมมือกับเพื่อนร่วมงาน
งานวิจัยจาก State of DevOps Reports นำเสนอผลการค้นพบที่น่าสนใจ ตัวอย่างเช่น พนักงานจากองค์กรที่นำแนวปฏิบัติจาก Third Way มาใช้ มีแนวโน้มที่จะแนะนำทีมหรือองค์กรของตนให้เพื่อน ๆ ถึง 2.2 เท่า และมีความพึงพอใจในงานที่สูงกว่า รวมถึงมีระดับ burnout ที่ต่ำกว่า
งานวิจัยล่าสุดจาก McKinsey ยังรายงานว่าวัฒนธรรม — ซึ่งรวมถึง psychological safety, การทำงานร่วมกัน, และการฝึกฝนการปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง — เป็นตัวขับเคลื่อนสำคัญของ developer velocity และคุณค่าขององค์กร 2
เราจัดสรรเวลาไว้สำหรับการปรับปรุงงานประจำและเวลาเพื่อเร่งและรับประกันการเรียนรู้ เราสร้างความตึงเครียดให้กับระบบของเราอย่างสม่ำเสมอเพื่อบังคับให้เกิดการปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง เรายังจำลองและฉีดความล้มเหลวในระบบ production ของเราภายใต้สภาวะที่ควบคุมได้เพื่อเพิ่มความยืดหยุ่น
ด้วยการสร้างระบบการเรียนรู้ที่ต่อเนื่องและมีพลวัตนี้ เราทำให้ทีมสามารถปรับตัวเข้ากับสภาพแวดล้อมที่เปลี่ยนแปลงตลอดเวลาได้อย่างรวดเร็วและอัตโนมัติ ซึ่งท้ายที่สุดแล้วช่วยให้เราเอาชนะในตลาดได้
Enabling Organizational Learning and a Safety Culture (การสร้างการเรียนรู้ขององค์กรและวัฒนธรรมแห่งความปลอดภัย)
เมื่อเราทำงานในระบบที่ซับซ้อน โดยนิยามแล้วมันเป็นไปไม่ได้ที่เราจะคาดการณ์ผลลัพธ์ทั้งหมดของการกระทำใด ๆ ของเราได้อย่างสมบูรณ์แบบ นี่คือสิ่งที่นำไปสู่ผลลัพธ์ที่ไม่ได้คาดคิด หรือแม้กระทั่งหายนะ และอุบัติเหตุในงานประจำของเรา แม้ว่าเราจะใช้ความระมัดระวังและทำงานอย่างรอบคอบก็ตาม
เมื่ออุบัติเหตุเหล่านี้ส่งผลกระทบต่อลูกค้าของเรา เราพยายามทำความเข้าใจว่าทำไมมันถึงเกิดขึ้น สาเหตุที่แท้จริงมักถูกตัดสินว่าเป็นความผิดพลาดของมนุษย์ และการตอบสนองของผู้บริหารที่พบได้บ่อยเกินไปคือการ "ชี้ชื่อ โทษ และประจาน" บุคคลที่ก่อปัญหา * และไม่ว่าจะโดยนัยหรือโดยชัดแจ้ง ผู้บริหารก็บอกเป็นนัยว่าบุคคลที่ทำผิดจะถูกลงโทษ จากนั้นพวกเขาก็สร้างกระบวนการและการอนุมัติมากขึ้นเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดข้อผิดพลาดซ้ำอีก
ดร. Sidney Dekker ผู้ซึ่งรวบรวมองค์ประกอบสำคัญหลายประการของวัฒนธรรมความปลอดภัยและบัญญัติคำว่า just culture ได้เขียนไว้ว่า "การตอบสนองต่อเหตุการณ์และอุบัติเหตุที่ถูกมองว่าไม่ยุติธรรมสามารถขัดขวางการสอบสวนด้านความปลอดภัย ส่งเสริมความกลัวแทนความรอบคอบในตัวคนที่ทำงานที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัย ทำให้องค์กรกลายเป็นระบบราชการมากขึ้นแทนที่จะระมัดระวังมากขึ้น และปลูกฝังความลับทางวิชาชีพ การหลีกเลี่ยง และการปกป้องตนเอง" 3
ปัญหาเหล่านี้เป็นปัญหาโดยเฉพาะใน value stream ด้านเทคโนโลยี — งานของเราเกือบจะ always เกิดขึ้นในระบบที่ซับซ้อน และวิธีที่ผู้บริหารเลือกตอบสนองต่อความล้มเหลวและอุบัติเหตุนำไปสู่วัฒนธรรมแห่งความกลัว ซึ่งทำให้ไม่น่าที่ปัญหาและสัญญาณความล้มเหลวจะถูกรายงาน ผลลัพธ์คือปัญหายังคงถูกซ่อนไว้จนกว่าจะเกิดภัยพิบัติ
ดร. Ron Westrum เป็นหนึ่งในคนแรกที่สังเกตเห็นความสำคัญของวัฒนธรรมองค์กรต่อความปลอดภัยและประสิทธิภาพ เขาสังเกตว่าในองค์กรด้านการดูแลสุขภาพ การมีวัฒนธรรมแบบ "generative" เป็นหนึ่งในตัวทำนายสำคัญที่สุดของความปลอดภัยของผู้ป่วย 4 ดร. Westrum ได้นิยามวัฒนธรรมไว้สามประเภท: 5 †
Pathological organizations (องค์กรแบบพยาธิวิทยา) มีลักษณะเด่นคือมีความกลัวและภัยคุกคามในระดับสูง ผู้คนมักปิดบังข้อมูล เก็บข้อมูลไว้เพื่อเหตุผลทางการเมือง หรือบิดเบือนข้อมูลเพื่อให้ตัวเองดูดีขึ้น ความล้มเหลวมักถูกซ่อนไว้
Bureaucratic organizations (องค์กรแบบระบบราชการ) มีลักษณะเด่นคือกฎเกณฑ์และกระบวนการ ซึ่งมักจะช่วยให้แต่ละแผนกรักษา "อาณาเขต" ของตนไว้ ความล้มเหลวจะถูกจัดการผ่านระบบการตัดสิน ซึ่งส่งผลให้เกิดการลงโทษหรือความยุติธรรมและความเมตตา
Generative organizations (องค์กรแบบสร้างสรรค์) มีลักษณะเด่นคือการแสวงหาและแบ่งปันข้อมูลอย่างกระตือรือร้นเพื่อให้องค์กรสามารถบรรลุภารกิจได้ดีขึ้น ความรับผิดชอบถูกแบ่งปันทั่วทั้ง value stream และความล้มเหลวส่งผลให้เกิดการไตร่ตรองและการสอบสวนอย่างจริงใจ
เช่นเดียวกับที่ ดร. Westrum พบในองค์กรด้านการดูแลสุขภาพ วัฒนธรรมแบบ generative ที่มีความไว้วางใจสูงก็เป็นตัวทำนายประสิทธิภาพการส่งมอบซอฟต์แวร์และประสิทธิภาพขององค์กรใน value stream ด้านเทคโนโลยีเช่นกัน 6
ใน value stream ด้านเทคโนโลยี เราสร้างรากฐานของวัฒนธรรมแบบ generative โดยการพยายามสร้างระบบการทำงานที่ปลอดภัย เมื่อเกิดอุบัติเหตุและความล้มเหลว แทนที่จะมองหาความผิดพลาดของมนุษย์ เรามองหาวิธีที่เราจะออกแบบระบบใหม่เพื่อป้องกันไม่ให้อุบัติเหตุเกิดขึ้นอีก
Table 4.1: The Westrum Organizational Typology Model (โมเดลประเภทวัฒนธรรมองค์กรของ Westrum)
วิธีที่องค์กรประมวลผลข้อมูล
Pathological Organization (องค์กรแบบพยาธิวิทยา) | Bureaucratic Organization (องค์กรแบบระบบราชการ) | Generative Organization (องค์กรแบบสร้างสรรค์) |
ข้อมูลถูกซ่อน | ข้อมูลอาจถูกมองข้าม | ข้อมูลถูกแสวงหาอย่างกระตือรือร้น |
ผู้ส่งสารถูก "ยิงทิ้ง" | ผู้ส่งสารถูกอดทน | ผู้ส่งสารถูกฝึกฝน |
ความรับผิดชอบถูกหลีกเลี่ยง | ความรับผิดชอบถูกแยกส่วน | ความรับผิดชอบถูกแบ่งปัน |
การเชื่อมประสานระหว่างทีมถูกกีดกัน | การเชื่อมประสานระหว่างทีมอนุญาตแต่ไม่สนับสนุน | การเชื่อมประสานระหว่างทีมได้รับรางวัล |
ความล้มเหลวถูกปกปิด | องค์กรยุติธรรมและมีเมตตา | ความล้มเหลวทำให้เกิดการสอบสวน |
แนวคิดใหม่ถูกบดขยี้ | แนวคิดใหม่สร้างปัญหา | แนวคิดใหม่ได้รับการต้อนรับ |
ที่มา: Ron Westrum, "A typology of organisation culture,"
BMJ Quality & Safety 13, no. 2 (2004), doi:10.1136/qshc.2003.009522.
ตัวอย่างเช่น เราอาจจัดทำ blameless post-mortem (หรือที่เรียกว่า retrospective) หลังจากทุก incident เพื่อทำความเข้าใจอย่างดีที่สุดว่าเหตุการณ์เกิดขึ้นได้อย่างไร และตกลงกันว่ามาตรการแก้ไขที่ดีที่สุดคืออะไรเพื่อปรับปรุงระบบ โดย ideally ป้องกันไม่ให้ปัญหาเกิดขึ้นอีกและทำให้สามารถตรวจจับและกู้คืนได้เร็วขึ้น
การทำเช่นนี้ทำให้เราเกิดการเรียนรู้ขององค์กร ดังที่ Bethany Macri วิศวกรที่ Etsy ผู้ริเริ่มสร้างเครื่องมือ Morgue เพื่อช่วยบันทึก post-mortem กล่าวไว้ว่า "การขจัดโทษทำให้ขจัดความกลัว การขจัดความกลัวทำให้เกิดความซื่อสัตย์ และความซื่อสัตย์ทำให้เกิดการป้องกัน" 7
ดร. Spear สังเกตว่าผลลัพธ์ของการขจัดโทษและแทนที่ด้วยการเรียนรู้ขององค์กรคือ "องค์กรจะกลายเป็นระบบที่สามารถวินิจฉัยและปรับปรุงตนเองได้มากขึ้น มีทักษะในการตรวจจับปัญหา [และ] แก้ไขปัญหา" 8
คุณลักษณะหลายอย่างเหล่านี้ได้รับการอธิบายโดย ดร. Peter Senge ในฐานะคุณลักษณะขององค์กรแห่งการเรียนรู้ (learning organization) ในหนังสือ The Fifth Discipline เขาเขียนว่าคุณลักษณะเหล่านี้ช่วยให้ลูกค้าได้รับสิ่งที่ดีที่สุด รับประกันคุณภาพ สร้างความได้เปรียบทางการแข่งขันและทีมงานที่มีพลังและความมุ่งมั่น รวมถึงเปิดเผยความจริง 9
Institutionalize the Improvement of Daily Work (ทำให้การปรับปรุงงานประจำเป็นสถาบัน)
ทีมงานมักจะไม่สามารถหรือไม่เต็มใจที่จะปรับปรุงกระบวนการที่พวกเขาทำงานอยู่ ในหลายองค์กร พวกเขาไม่ได้รับความสามารถหรืออำนาจในการทดลองกับงานปรับปรุงและเปลี่ยนแปลงกระบวนการตามสิ่งที่ค้นพบ ผลลัพธ์ไม่เพียงแต่พวกเขายังคงประสบปัญหาที่มีอยู่ แต่ความทุกข์ทรมานของพวกเขาก็เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ตามเวลา Mike Rother สังเกตใน Toyota Kata ว่าในกรณีที่ไม่มีการปรับปรุง กระบวนการจะไม่คงอยู่เหมือนเดิม — เนื่องจากความโกลาหลและ entropy กระบวนการจะเสื่อมลงเรื่อย ๆ ตามเวลา 10
ใน value stream ด้านเทคโนโลยี เมื่อเราหลีกเลี่ยงการแก้ปัญหาของเรา โดยพึ่งพาวิธีแก้ปัญหาชั่วคราวที่สะสมมา ปัญหาและ technical debt ของเราจะสะสมจนกระทั่งสิ่งที่เราทำคือการใช้วิธีแก้ปัญหาชั่วคราว พยายามหลีกเลี่ยงหายนะ โดยไม่มี cycles เหลือสำหรับทำงานที่มีประสิทธิผล นี่คือสาเหตุที่ Mike Orzen ผู้เขียนหนังสือ Lean IT กล่าวว่า "สิ่งที่สำคัญยิ่งกว่างานประจำคือการปรับปรุงงานประจำ" 11
เราปรับปรุงงานประจำโดยการจัดสรรเวลาไว้อย่างชัดเจนเพื่อชำระ technical debt, แก้ไข defects, และ refactor รวมถึงปรับปรุงพื้นที่ที่มีปัญหาของโค้ดและสภาพแวดล้อมของเรา เราทำเช่นนี้โดยการจัดสรร cycles ในแต่ละ development interval หรือโดยการจัด kaizen blitzes ซึ่งเป็นช่วงเวลาที่วิศวกรรวมกลุ่มกันเองเป็นทีมเพื่อทำงานแก้ไขปัญหาใด ๆ ที่พวกเขาต้องการ
ผลลัพธ์ของแนวปฏิบัติเหล่านี้คือทุกคนค้นหาและแก้ไขปัญหาในพื้นที่ที่ตนควบคุมได้ตลอดเวลา ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของงานประจำของพวกเขา เมื่อเราแก้ไขปัญหาประจำที่เราใช้วิธีแก้ปัญหาชั่วคราวมานานหลายเดือน (หรือหลายปี) ได้ในที่สุด เราก็กำจัดปัญหาที่มองเห็นได้น้อยกว่าออกจากระบบของเราได้ ด้วยการตรวจจับและตอบสนองต่อสัญญาณความล้มเหลวที่อ่อนลงเรื่อย ๆ เหล่านี้ เราแก้ไขปัญหาในเวลาที่ไม่เพียงแต่ง่ายกว่าและถูกกว่าเท่านั้น แต่ยังมีผลกระทบที่น้อยกว่าด้วย
ลองพิจารณาตัวอย่างต่อไปนี้ที่ปรับปรุงความปลอดภัยในสถานที่ทำงานที่ Alcoa ผู้ผลิตอะลูมิเนียมที่มีรายได้ 7.8 พันล้านดอลลาร์ในปี 1987 การผลิตอะลูมิเนียมต้องใช้ความร้อนสูงมาก ความดันสูง และสารเคมีที่มีฤทธิ์กัดกร่อน ในปี 1987 Alcoa มีบันทึกด้านความปลอดภัยที่น่ากลัว โดยพนักงาน 2% จากจำนวนพนักงานเก้าหมื่นคนได้รับบาดเจ็บในแต่ละปี — นั่นคือเจ็ดครั้งต่อวัน เมื่อ Paul O'Neill เริ่มดำรงตำแหน่ง CEO เป้าหมายแรกของเขาคือการไม่ให้พนักงาน ผู้รับเหมา และผู้เยี่ยมชมได้รับบาดเจ็บเลย 12
O'Neill ต้องการให้แจ้งเขาภายในยี่สิบสี่ชั่วโมงเมื่อมีใครก็ตามได้รับบาดเจ็บในที่ทำงาน — ไม่ใช่เพื่อลงโทษ แต่เพื่อรับประกันและส่งเสริมให้เกิดการเรียนรู้และนำไปปรับใช้เพื่อสร้างสถานที่ทำงานที่ปลอดภัยยิ่งขึ้น ภายในระยะเวลาสิบปี Alcoa ลดอัตราการบาดเจ็บลงได้ 95% 13
การลดลงของอัตราการบาดเจ็บทำให้ Alcoa สามารถโฟกัสกับปัญหาที่เล็กลงและสัญญาณความล้มเหลวที่อ่อนลง — แทนที่จะแจ้ง O'Neill เฉพาะเมื่อเกิดการบาดเจ็บ พวกเขาเริ่มรายงานเหตุการณ์เกือบเกิดอันตราย (near misses) ด้วยเช่นกัน ‡ 14 โดยการทำเช่นนี้ พวกเขาปรับปรุงความปลอดภัยในสถานที่ทำงานในช่วงยี่สิบปีต่อมา และมีบันทึกความปลอดภัยที่ดีที่สุดแห่งหนึ่งในอุตสาหกรรม
ดังที่ ดร. Spear เขียนไว้ว่า
พนักงาน Alcoa ค่อย ๆ หยุดการทำงานแบบหลบเลี่ยงอุปสรรค ความไม่สะดวก และสิ่งกีดขวางที่พวกเขาเผชิญ การแก้ไขเฉพาะหน้า การดับไฟ และการประคับประคอง ถูกแทนที่ด้วยพลวัตของการระบุโอกาสในการปรับปรุงกระบวนการและผลิตภัณฑ์ไปทั่วทั้งองค์กร เมื่อมีการระบุโอกาสเหล่านั้นและตรวจสอบปัญหา ความไม่รู้ที่ซ่อนอยู่ก็ถูกเปลี่ยนเป็นความรู้ที่มีค่า 15
สิ่งนี้ไม่เพียงลดเหตุการณ์ด้านความปลอดภัยเท่านั้น แต่ยังช่วยให้บริษัทมีความได้เปรียบทางการแข่งขันในตลาดมากขึ้น
ในทำนองเดียวกัน ใน value stream ด้านเทคโนโลยี เมื่อเราทำให้ระบบการทำงานของเราปลอดภัยยิ่งขึ้น เราจะค้นหาและแก้ไขปัญหาจากสัญญาณความล้มเหลวที่อ่อนลงเรื่อย ๆ ตัวอย่างเช่น ในตอนแรกเราอาจทำ blameless post-mortems เฉพาะสำหรับ incidents ที่กระทบลูกค้าเท่านั้น เมื่อเวลาผ่านไป เราอาจทำสำหรับ incidents ที่กระทบทีมในระดับที่น้อยกว่าและเหตุการณ์เกือบเกิดอันตราย (near misses) ด้วยเช่นกัน
Transform Local Discoveries into Global Improvements (เปลี่ยนการค้นพบในพื้นที่ให้เป็นการปรับปรุงในระดับโลก)
เมื่อมีการค้นพบสิ่งใหม่ในพื้นที่ ก็ต้องมีกลไกบางอย่างที่ช่วยให้ส่วนอื่น ๆ ขององค์กรสามารถใช้และได้รับประโยชน์จากความรู้นั้น กล่าวอีกนัยหนึ่ง เมื่อทีมหรือบุคคลมีประสบการณ์ที่สร้างความเชี่ยวชาญ เป้าหมายของเราคือการเปลี่ยนความรู้โดยปริยาย (tacit knowledge) ซึ่งเป็นความรู้ที่ยากจะถ่ายทอดให้ผู้อื่นโดยการเขียนหรือพูดออกมา ให้เป็นความรู้ที่ชัดแจ้ง (explicit, codified knowledge) ซึ่งจะกลายเป็นความเชี่ยวชาญของผู้อื่นผ่านการปฏิบัติ
สิ่งนี้ทำให้แน่ใจว่าเมื่อใครก็ตามทำงานที่คล้ายคลึงกัน พวกเขาจะทำด้วยประสบการณ์สะสมและประสบการณ์ร่วมของทุกคนในองค์กรที่เคยทำงานเดียวกันมาก่อน ตัวอย่างที่น่าทึ่งของการเปลี่ยนความรู้ในพื้นที่ให้เป็นความรู้ระดับโลกคือโครงการ Nuclear Power Propulsion Program (หรือที่เรียกว่า "NR" สำหรับ "Naval Reactors") ของกองทัพเรือสหรัฐฯ ซึ่งมีประสบการณ์การเดินเครื่องปฏิกรณ์นิวเคลียร์มากกว่า 5,700 ปีโดยไม่มีอุบัติเหตุจากเครื่องปฏิกรณ์หรือการรั่วไหลของรังสีแม้แต่ครั้งเดียว 16
NR เป็นที่รู้จักในเรื่องความมุ่งมั่นอย่างเข้มข้นต่อขั้นตอนการปฏิบัติงานที่ถูกกำหนดเป็นลายลักษณ์อักษร (scripted procedures) และการทำงานที่ได้มาตรฐาน รวมถึงความต้องการรายงานเหตุการณ์สำหรับการเบี่ยงเบนใด ๆ จากขั้นตอนหรือการดำเนินงานปกติเพื่อสะสมการเรียนรู้ ไม่ว่าสัญญาณความล้มเหลวนั้นจะเล็กน้อยเพียงใด — พวกเขาอัปเดตขั้นตอนและการออกแบบระบบอย่างต่อเนื่องตามการเรียนรู้เหล่านี้
ผลลัพธ์คือเมื่อลูกเรือชุดใหม่ออกสู่ทะเลในการประจำการครั้งแรก พวกเขาและนายทหารของพวกเขาได้รับประโยชน์จากความรู้ร่วมของประสบการณ์การเดินเครื่องปฏิกรณ์นิวเคลียร์ที่ปลอดภัยถึง 5,700 ปี ที่น่าประทับใจไม่แพ้กันคือประสบการณ์ของพวกเขาเองในทะเลจะถูกเพิ่มเข้าไปในความรู้ร่วมนี้ ช่วยให้ลูกเรือในอนาคตสามารถปฏิบัติภารกิจได้อย่างปลอดภัย
ใน value stream ด้านเทคโนโลยี เราต้องสร้างกลไกที่คล้ายคลึงกันเพื่อสร้างความรู้ระดับโลก เช่น การทำให้รายงาน blameless post-mortem ทั้งหมดของเราสามารถค้นหาได้โดยทีมที่พยายามแก้ปัญหาที่คล้ายกัน และการสร้าง shared source code repositories ที่ครอบคลุมทั้งองค์กร ซึ่งโค้ด ไลบรารี และการกำหนดค่าที่ได้รับการแบ่งปันซึ่งรวบรวมความรู้ร่วมที่ดีที่สุดของทั้งองค์กรสามารถถูกนำไปใช้ได้อย่างง่ายดาย กลไกทั้งหมดนี้ช่วยเปลี่ยนความเชี่ยวชาญของแต่ละบุคคลให้เป็น artifacts ที่ส่วนอื่น ๆ ขององค์กรสามารถนำไปใช้ได้
Inject Resilience Patterns into Our Daily Work (สอดแทรกรูปแบบความยืดหยุ่นในงานประจำของเรา)
องค์กรการผลิตที่มีประสิทธิภาพต่ำจะป้องกันตนเองจากการหยุดชะงักในหลายวิธี — กล่าวอีกนัยหนึ่งคือพวกเขาทำให้ตนเองใหญ่ขึ้นหรือเพิ่มของเสีย ตัวอย่างเช่น เพื่อลดความเสี่ยงที่ศูนย์งานจะว่างงาน (เนื่องจากสินค้าคงคลังมาสาย สินค้าคงคลังที่ต้องถูกทิ้ง ฯลฯ) ผู้จัดการอาจเลือกที่จะกักตุนสินค้าคงคลังไว้ที่แต่ละศูนย์งานมากขึ้น อย่างไรก็ตาม สินค้าคงคลังที่เพิ่มขึ้นนั้นก็เพิ่ม WIP ซึ่งมีผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์หลายอย่างดังที่ได้กล่าวถึงก่อนหน้านี้
ในทำนองเดียวกัน เพื่อลดความเสี่ยงที่ศูนย์งานจะหยุดทำงานเนื่องจากเครื่องจักรเสีย ผู้จัดการอาจเพิ่มกำลังการผลิตโดยการซื้ออุปกรณ์ทุนเพิ่ม จ้างคนเพิ่ม หรือแม้กระทั่งเพิ่มพื้นที่ทำงาน ตัวเลือกทั้งหมดนี้เพิ่มต้นทุน
ในทางตรงกันข้าม ผู้ที่มีประสิทธิภาพสูงจะบรรลุผลลัพธ์เดียวกัน (หรือดีกว่า) โดยการปรับปรุงการดำเนินงานประจำวัน สร้างความตึงเครียดเพื่อยกระดับประสิทธิภาพอย่างต่อเนื่อง รวมถึงการออกแบบความยืดหยุ่นให้กับระบบมากขึ้น
ลองพิจารณาการทดลองทั่วไปที่โรงงานผลิตที่นอนแห่งหนึ่งของ Aisin Seiki Global ซึ่งเป็นหนึ่งในซัพพลายเออร์ชั้นนำของ Toyota สมมติว่าพวกเขามีสายการผลิตสองสาย แต่ละสายสามารถผลิตได้หนึ่งร้อยหน่วยต่อวัน ในวันที่ช้า พวกเขาจะส่งการผลิตทั้งหมดไปยังสายเดียว ทดลองหาวิธีเพิ่มกำลังการผลิตและระบุจุดอ่อนในกระบวนการ โดยรู้ว่าหากการโหลดเกินทำให้สายนั้นล้มเหลว พวกเขาก็สามารถส่งการผลิตทั้งหมดไปยังสายที่สองได้
ด้วยการทดลองอย่างไม่หยุดยั้งและสม่ำเสมอในงานประจำของพวกเขา พวกเขาสามารถเพิ่มกำลังการผลิตอย่างต่อเนื่อง โดยมักจะไม่ต้องเพิ่มอุปกรณ์ใหม่หรือจ้างคนเพิ่ม รูปแบบที่เกิดขึ้นจากพิธีกรรมการปรับปรุงประเภทนี้ไม่เพียงปรับปรุงประสิทธิภาพ แต่ยังปรับปรุงความยืดหยุ่น (resilience) ด้วย เพราะองค์กรอยู่ในสภาวะของความตึงเครียดและการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา กระบวนการสร้างความตึงเครียดเพื่อเพิ่มความยืดหยุ่นนี้ถูกเรียกว่า antifragility โดยผู้เขียนและนักวิเคราะห์ความเสี่ยง ดร. Nassim Nicholas Taleb 17
ใน value stream ด้านเทคโนโลยี เราสามารถนำความตึงเครียดประเภทเดียวกันนี้เข้าสู่ระบบของเราโดยพยายามลด deployment lead times เสมอ เพิ่ม test coverage ลดเวลาในการ execute tests และแม้กระทั่ง rearchitect หากจำเป็นเพื่อเพิ่ม productivity ของ developer หรือเพิ่มความน่าเชื่อถือ
เราอาจทำ game day exercises ซึ่งเราซ้อมรับมือกับความล้มเหลวขนาดใหญ่ เช่น การปิดศูนย์ข้อมูลทั้งแห่ง หรือเราอาจ inject faults ที่มีขนาดใหญ่ขึ้นเรื่อย ๆ ในสภาพแวดล้อม production (เช่น Netflix Chaos Monkey ที่มีชื่อเสียง ซึ่งสุ่มฆ่า processes และ compute servers ใน production) เพื่อให้แน่ใจว่าเรามีความยืดหยุ่นเท่าที่ต้องการ
Leaders Reinforce a Learning Culture (ผู้นำตอกย้ำวัฒนธรรมแห่งการเรียนรู้)
โดยปกติแล้ว ผู้นำถูกคาดหวังให้รับผิดชอบในการกำหนดวัตถุประสงค์ จัดสรรทรัพยากรเพื่อให้บรรลุวัตถุประสงค์เหล่านั้น และสร้างแรงจูงใจที่เหมาะสม ผู้นำยังกำหนดโทนทางอารมณ์ให้กับองค์กรที่พวกเขานำ กล่าวอีกนัยหนึ่ง ผู้นำนำโดย "การตัดสินใจที่ถูกต้องทั้งหมด"
อย่างไรก็ตาม มีหลักฐานสำคัญที่แสดงว่าความยิ่งใหญ่ไม่ได้เกิดขึ้นจากผู้นำที่ตัดสินใจถูกต้องทั้งหมด — แต่บทบาทของผู้นำคือการสร้างเงื่อนไขให้ทีมของพวกเขาสามารถค้นพบความยิ่งใหญ่ในงานประจำของตน กล่าวอีกนัยหนึ่ง การสร้างความยิ่งใหญ่ต้องการทั้งผู้นำและพนักงาน ซึ่งต่างพึ่งพาซึ่งกันและกัน
Jim Womack ผู้เขียนหนังสือ Gemba Walks ได้อธิบายถึงความสัมพันธ์ในการทำงานที่เสริมกันและความเคารพซึ่งกันและกันที่ต้องเกิดขึ้นระหว่างผู้นำและพนักงาน frontline ตามที่ Womack กล่าว ความสัมพันธ์นี้จำเป็นเพราะทั้งสองฝ่ายไม่สามารถแก้ปัญหาได้เพียงลำพัง — ผู้นำไม่ได้ใกล้ชิดกับงานมากพอซึ่งเป็นสิ่งจำเป็นในการแก้ปัญหาใด ๆ และพนักงาน frontline ไม่มีบริบทขององค์กรในวงกว้างหรืออำนาจในการเปลี่ยนแปลงนอกเหนือจากพื้นที่ทำงานของตน 18 §
ผู้นำต้องยกระดับคุณค่าของการเรียนรู้และการแก้ปัญหาอย่างมีระบบ Mike Rother ได้ทำให้วิธีการเหล่านี้เป็นทางการในสิ่งที่เขาเรียกว่า coaching kata ผลลัพธ์คือสิ่งที่สะท้อนวิธีการทางวิทยาศาสตร์ ที่เรากำหนดเป้าหมาย True North อย่างชัดเจน เช่น "รักษาอุบัติเหตุเป็นศูนย์" ในกรณีของ Alcoa หรือ "เพิ่ม throughput เป็นสองเท่าภายในหนึ่งปี" ในกรณีของ Aisin 19
เป้าหมายเชิงกลยุทธ์เหล่านี้จะนำไปสู่การสร้างเป้าหมายระยะสั้นแบบ iterative ซึ่งถูกถ่ายทอดลงมาและดำเนินการโดยการกำหนด target conditions ในระดับ value stream หรือศูนย์งาน (เช่น "ลด lead time ลง 10% ภายในสองสัปดาห์ข้างหน้า")
target conditions เหล่านี้เป็นกรอบของการทดลองทางวิทยาศาสตร์: เราระบุปัญหาที่เราพยายามจะแก้ไขอย่างชัดเจน สมมติฐานของเราว่ามาตรการแก้ไขที่เสนอจะแก้ปัญหาได้อย่างไร วิธีการทดสอบสมมติฐานนั้น การตีความผลลัพธ์ และการใช้การเรียนรู้เพื่อแจ้ง iteration ถัดไป
ผู้นำช่วย coach ผู้ดำเนินการทดลองด้วยคำถามต่าง ๆ เช่น
• ขั้นตอนล่าสุดของคุณคืออะไรและเกิดอะไรขึ้น?
• คุณเรียนรู้อะไร?
• สภาพปัจจุบันของคุณเป็นอย่างไร?
• target condition ถัดไปของคุณคืออะไร?
• คุณกำลังทำงานกับอุปสรรคอะไรอยู่?
• ขั้นตอนถัดไปของคุณคืออะไร?
• ผลลัพธ์ที่คาดหวังของคุณคืออะไร?
• เมื่อไหร่ที่เราจะตรวจสอบได้?
แนวทางการแก้ปัญหานี้ ซึ่งผู้นำช่วยให้พนักงานเห็นและแก้ปัญหาในงานประจำของตน เป็นแกนหลักของ Toyota Production System, องค์กรแห่งการเรียนรู้ (learning organizations), Improvement Kata, และองค์กรที่มีความน่าเชื่อถือสูง (high-reliability organizations) Mike Rother สังเกตว่าเขามอง Toyota "เป็นองค์กรที่ถูกกำหนดโดยหลักแล้วจากรูปแบบพฤติกรรมที่เป็นเอกลักษณ์ที่มันสอนให้กับสมาชิกทุกคนอย่างต่อเนื่อง" 20
ใน value stream ด้านเทคโนโลยี แนวทางทางวิทยาศาสตร์และวิธีการแบบ iterative นี้ไม่เพียงชี้นำกระบวนการปรับปรุงภายในทั้งหมดของเรา แต่ยังรวมถึงวิธีที่เราทำการทดลองเพื่อให้แน่ใจว่าผลิตภัณฑ์ที่เราสร้างขึ้นช่วยให้ลูกค้าทั้งภายในและภายนอกบรรลุเป้าหมายของพวกเขา
CASE STUDY: NEW TO SECOND EDITION (กรณีศึกษา: ใหม่ในฉบับพิมพ์ครั้งที่สอง)
เรื่องราวของ Bell Labs (1925) 21
ด้วยประวัติศาสตร์ที่ครอบคลุมการพัฒนาภาพยนตร์เสียงและเทคนิคัลเลอร์ ทรานซิสเตอร์ Unix ระบบสวิตชิ่งอิเล็กทรอนิกส์ และอื่น ๆ อีกมากมาย Bell Labs เป็นสัญลักษณ์ของนวัตกรรมและความสำเร็จต่อเนื่องมาเกือบร้อยปี ด้วยรางวัลโนเบลเก้ารางวัลและรางวัล Turing สี่รางวัล Bell Labs ได้ประยุกต์แนวคิดที่ก้าวล้ำเพื่อพัฒนาผลิตภัณฑ์ที่ถูกใช้โดยมนุษย์เกือบทุกคนบนโลกนี้ อะไรคือเบื้องหลังการสร้างวัฒนธรรมที่แพร่หลายจนดูเหมือน "อยู่ในอากาศ" เพื่อสร้างความก้าวหน้าแบบนี้?
เริ่มต้นในปี 1925 Bell Labs ถูกสร้างขึ้นเพื่อรวบรวมกิจกรรมการวิจัยของ Bell Systems และถึงแม้ผลิตภัณฑ์หลายอย่างของมันจะปรับปรุงระบบโทรคมนาคม แต่มันไม่เคยจำกัดตัวเองอยู่ในขอบเขตที่แคบ ในบรรยากาศนี้เองที่ Walter Shewhart (ซึ่งเริ่มต้นที่ Bell Labs) ได้พัฒนาแนวคิด statistical control ที่ก้าวล้ำของเขา และต่อมาได้ร่วมมือกับ W. Edwards Deming เพื่อสร้างวงจรการปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง Shewhart-Deming PDCA (Plan, Do, Check, Act) งานของพวกเขาเป็นพื้นฐานของ Toyota Production System
ใน The Idea Factory: Bell Labs and the Great Age of American Innovation Jon Gertner พูดถึง Mervin Kelly ผู้ซึ่งมองเห็น "สถาบันแห่งเทคโนโลยีสร้างสรรค์" ที่ทีมที่มีทักษะข้ามสายงานจากหลายสาขาวิชาสามารถร่วมมือและทดลองอย่างเปิดเผย โดยตระหนักว่าความก้าวหน้าใด ๆ จะมาจากทีมมากกว่าบุคคลใดบุคคลหนึ่ง 22
สิ่งนี้สอดคล้องกับแนวคิดของ scenius ซึ่งเป็นคำที่ถูกบัญญัติโดย Brian Eno นักประพันธ์เพลงผู้บุกเบิก Gene Kim มักอ้างถึงแนวคิดนี้ และ ดร. Mik Kersten กล่าวถึงในหนังสือของเขา Project to Product รวมถึงในบล็อกโพสต์ "Project to Product: From Stories to Scenius" 23 ดังที่ Eno กล่าวไว้ว่า "Scenius คือความฉลาดและสัญชาตญาณของฉากวัฒนธรรมทั้งหมด มันเป็นรูปแบบร่วมของแนวคิดเรื่องอัจฉริยะ" 24
Gertner อธิบายว่าเป็นที่ชัดเจนสำหรับนักวิจัยและวิศวกรที่ Bell Labs ว่าเป้าหมายสูงสุดขององค์กรของพวกเขาคือการเปลี่ยนความรู้ใหม่ให้เป็นสิ่งใหม่ 25 กล่าวอีกนัยหนึ่ง เป้าหมายคือการเปลี่ยนนวัตกรรมให้เป็นการส่งมอบสิ่งที่มีคุณค่าต่อสังคม Bell Labs มีวัฒนธรรมที่ทำให้มันประสบความสำเร็จอย่างต่อเนื่อง เพราะการเปลี่ยนแปลงและการท้าทายสภาพที่เป็นอยู่คือจุดเด่นของมัน
แง่มุมที่สำคัญของวัฒนธรรมคือการไม่ควรมีความกลัวต่อความล้มเหลว ดังที่ Kelly อธิบาย "โอกาสในการสร้างเทคโนโลยีใหม่ที่ได้รับความนิยมนั้นมักจะซ้อนกันอยู่กับผู้สร้างนวัตกรรม มีเพียงสภาพแวดล้อมที่อนุญาตให้เกิดความล้มเหลวเท่านั้นที่แนวคิดที่ก้าวล้ำอย่างแท้จริงจะถูก pursue ได้" 26
แม้แต่แนวคิดอย่าง Chaos Monkey และโมเดล SRE ก็มีรากฐานมาจากงานของ Bell Labs ในการทำให้ระบบโทรคมนาคมแข็งแกร่งขึ้น ซึ่งบรรลุความพร้อมใช้งานระดับ five-nines โดยการรบกวนระบบเหล่านี้เป็นส่วนหนึ่งของวงจรการทดสอบปกติ และจากนั้นรับประกันความทนทานผ่านการทำงานอัตโนมัติของการกู้คืน
ดังนั้น เมื่อเราพูดถึงการทำงานร่วมกันโดยใช้ทีมที่มีทักษะข้ามสายงาน การปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง การสร้าง psychological safety และการใช้ประโยชน์จากแนวคิดของทีมของเราในปัจจุบัน ขอให้สังเกตว่าแนวคิดเหล่านี้มีอยู่ใน DNA ของวิธีการดำเนินงานของ Bell Labs และถึงแม้คนจำนวนมากในปัจจุบันอาจจะไม่รู้ว่าบริษัทใดเป็นผู้คิดค้นทรานซิสเตอร์ หรือให้สีรุ้งที่สวยงามของ Oz แต่แนวคิดเบื้องหลังนวัตกรรมเหล่านี้ยังคงมีชีวิตอยู่อย่างมากแม้เวลาจะผ่านไปเกือบศตวรรษ
หนึ่งในลักษณะเด่นที่พบในภาพรวมของ scenius ของ Bell Labs นี้คือความมุ่งมั่นของพวกเขาในการสร้างวัฒนธรรมที่ช่วยให้ทีมค้นพบความยิ่งใหญ่โดยการส่งเสริมการทำงานร่วมกันทั้งในแนวตั้งและแนวนอน
Conclusion (บทสรุป)
หลักการของ Third Way กล่าวถึงความจำเป็นในการให้คุณค่ากับการเรียนรู้ขององค์กร การสร้างความไว้วางใจสูงและการเชื่อมประสานข้ามขอบเขตระหว่างฟังก์ชัน การยอมรับว่าความล้มเหลวจะเกิดขึ้นเสมอในระบบที่ซับซ้อน และการทำให้การพูดถึงปัญหาเป็นสิ่งที่ยอมรับได้ เพื่อให้เราสามารถสร้างระบบการทำงานที่ปลอดภัยได้ นอกจากนี้ยังต้องทำให้การปรับปรุงงานประจำเป็น institutionalized เปลี่ยนการเรียนรู้ในพื้นที่ให้เป็นการเรียนรู้ระดับโลกที่ทั้งองค์กรสามารถใช้ได้ รวมถึงการฉีดความตึงเครียดในงานประจำของเราอย่างต่อเนื่อง
แม้ว่าการส่งเสริมวัฒนธรรมแห่งการเรียนรู้และการทดลองอย่างต่อเนื่องจะเป็นหลักการของ Third Way แต่มันก็ถูกถักทอเข้ากับ First และ Second Ways เช่นกัน กล่าวอีกนัยหนึ่ง การปรับปรุง flow และ feedback ต้องใช้แนวทางแบบ iterative และ scientific ซึ่งรวมถึงการกำหนด target condition การตั้งสมมติฐานว่าอะไรจะช่วยให้เราไปถึงเป้าหมายนั้น การออกแบบและดำเนินการทดลอง และการประเมินผลลัพธ์ ผลลัพธ์ไม่เพียงแต่ประสิทธิภาพที่ดีขึ้นเท่านั้น แต่ยังรวมถึงความยืดหยุ่นที่เพิ่มขึ้นและความสามารถในการปรับตัวขององค์กรที่ดีขึ้น